Estrabismo y Ambliopía: Parche Vs Oclusión y Terapia Visual

Intentaré explicar lo que es un ESTRABISMO sin que se convierta en un capítulo más de un libro técnico, no es lo que quiero.

Seguramente, todos en vuestra vida habéis tenido delante algún niño con estrabismo o con parche.

Una definición de lo que es un ESTRABISMO sería:

«Desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro, impidiendo la fijación bifoveolar. Esto impide fijar la mirada de ambos ojos al mismo punto del espacio, lo que ocasiona una visión binocular incorrecta que puede afectar adversamente a la percepción de la profundidad y la agudeza visual.»

Cuando tenemos un ojo vago (en adelante ambliope), no siempre tenemos estrabismo, pero cuando hay un estrabismo siempre hay uno o ambos ojos ambliopes.

Lo más importante que debemos tener en cuenta, al respecto es que:

El estrabismo y la Ambliopía se presentan en muchos casos en ausencia de enfermedad ocular o patología; y siendo considerados problemas funcionales de la visión, podrán ser mejorables mediante estimulación. En estos casos, uno de los ojos no se ha desarrollado con normalidad y está funcionando en inferioridad de condiciones respecto al dominante, por lo que el cerebro tiende a desconectarlo en presencia de este, generándose un circulo vicioso.

Aunque algunos estrabismos altos requieren cirugía o en el caso de estrabismos infantiles o estrabismos repentinos, se puede precisar toxina botulínica, en todos los casos, la rehabilitación visual será necesaria.

• Si estamos ante un ojo enfermo y su baja agudeza visual se debe a una lesión del ojo o en la vía visual hasta el cerebro, no hablaremos de ojo ambliope.
• Si un niño no alcanza el 100% de agudeza visual porque tiene un error refractivo no corregido (miopía, hipermetropía o astigmatismo) pero al corregirlo sí llega al 100%, no hablaremos de ambliopía.
• Pero si aun con la mejor graduación corregida y en ausencia de patología, el niño no alcanza la agudeza visual normalizada para su edad, estaremos ante una ambliopía.

EL ODIADO PARCHE

Desgraciadamente, en la actualidad aun se ven muchos niños con parches pegados en la cara y lo aceptamos, porque tienen un ojo desviado o un ojo ambliope.

El problema es que 30 ó 40 años después de las primeras intervenciones con parche, se siguen viendo niños que van al colegio con parche, a pesar de los avances realizados en el estudio de la ambliopía.

Niños que sufren innecesariamente la humillación y burla de sus compañeros, la discriminación, la obligación de rendir peor en el colegio porque les obligan a hacer todas las tareas escolares y juegos con el ojo con el que peor ven, y la mitad de su campo visual. Sin contar la irritación en la piel por los parches, porque aunque actualmente ya sean de materiales hipoalergénicos, un día y otro día y otro día, al final terminan irritando.

Todos (incluidos los oftalmólogos que lo recetan), deberíamos  probar el parche a diario (aun viendo bien con el ojo destapado), para entender lo que limita la vida.

Hace muchos años el parche era la única opción que tenían los niños para solucionar estos problemas visuales (estrabismo y ojo vago), para que el ojo despertara y funcionara. Pero a día de hoy, el uso de parche como tratamiento exclusivo, ha quedado obsoleto, incluso carente de sentido.

El parche es un tratamiento pasivo y  hoy día no tiene mucho sentido prescribir un parche adhesivo, incluso admitiendo las nuevas tendencias en el nº de horas (2-4  max) y aunque se use fuera del horario escolar.

La oclusión total, solo se ha venido justificado frente a la obturación en casos muy profundos o por el mal uso de la obturación en gafa (miran por encima), cosa que podemos solucionar mediante observación y disciplina.

Por el contrario, el parche no deja ni la más mínima posibilidad de que el cerebro se plantee trabajar con ambos ojos juntos mientras el ojo  va ganando agudeza visual.

Es cierto que a veces se plantea el uso de parche en caso de ambliopías profundas, porque lo primero que necesitamos, es que el ojo se conecte y fije, para poder estimularlo después.

Pero desde el principio del tratamiento, hay que tener en cuenta que:

• -El concepto de visión monocular en campo binocular esta relacionado con el uso de filtros obturadores, gafas rojo verde o polarizadas y se integra como parte de la rehabilitación visual, dejando relegado el uso de parches a ciertas ambliopías pediátricas profundas.
• -La obturación con elementos de diferentes densidad (sensibilidad al contraste), bien utilizados, son tan estimulantes para la fóvea ambliope, como el parche y además permite estimular la retina periférica del ojo dominante, de forma coordinada con la del ambliope.
• -La pauta de horas al día de oclusión no mejora por encima de 4 horas y puede ser menor si se trabaja activamente las habilidades visuales mediante terapia visual,
• -Puede haber otro tipo de oclusión más discreta (según el caso), por ejemplo mediante obturadores sobre las gafas y juegos inteligentes.
• -Si se trabaja de forma activa mediante terapia visual, la mejora del ojo es integral porque no sólo mejora la agudeza visual, sino también el resto de habilidades monoculares y se consigue dicha mejora más rápidamente y con menos traumas, porque el niño puede que no necesite ir al colegio ni a la calle con el parche.

Cuando sólo empleamos el tratamiento del parche en el ojo bueno, el ojo vago tiene que despertar por supervivencia, en la vida, en el colegio, en sus juegos y en sus estudios, pero en cuanto dejamos el dominante libre el cerebro no duda en sustituir al ambliope de nuevo (regresión).

La rehabilitación visual, es la opción más moderna, más completa, y permite trabajar el ojo ambliope haciéndolo funcionar a pleno rendimiento en sus diferentes habilidades visuales Monoculares (agudeza visual de lejos y de cerca, acomodación, flexibilidad acomodatíva, movimientos oculares, coordinación ojo-mano, campo visual, consciencia periférica y procesamiento de la información visual que entra a través de él).

Además, es la mejor opción para mejorar la AV del ojo ambliope mientras trabaja coordinadamente con el dominante, para que finalmente, el niño alcance un correcta visión Binocular, es decir, que aprenda a trabajar con ambos ojos a la vez.

Cuando estamos ante un estrabismo alto, un estrabismo vertical o algún síndrome visual, la terapia también es necesaria si se quiere concluir bien un tratamiento de estrabismo. Esta claro que en estos estrabismo, la terapia visual por sí sola no va a conseguir que el niño alinee sus dos ojos y consiga fusionar las imágenes de ambos, normalmente es

necesaria la cirugía, pero la Terapia Visual (previa y pos), ayudará a que la visión madure y alcance la máxima funcionalidad.

Antes de la cirugía, aunque el ojo ambliope alcance el 100% de Agudeza Visual, no tendrá  una visión del 100%. Seguirá siendo ambliope en Visión Binocular. Será necesario estimular además de la AV, las habilidades Monoculares del ojo ambliope para que, realmente esté igualado al ojo dominante y puedan posteriormente, ser estimulados para trabajar juntos (como equipo), tras una cirugía.

Tanto si necesitamos cirugía porque estamos ante altas desviaciones, como si no (porque sean menores), y después de alcanzar Agudezas Visuales buenas y similares en ambos ojos, se necesitará terapia visual para enseñar al cerebro a funcionar con los dos ojos a la vez.

Si quitamos el parche tras alcanzar el 100% de agudeza visual o si alineamos quirúrgicamente el ojo desviado (cura estética, nada más), cuando tengamos los dos ojos abiertos (por muy rectos que estén), no sabrán funcionar juntos; entonces se renovará la supresión y se producirá una regresión, salvo que utilicemos técnicas de rehabilitación visual Binocular y Estereopsis.

Por tanto, ni el parche, ni la cirugía pueden ofrecer visión Binocular funcional por si mismos.

DESPUES DE LA TERAPIA VISUAL

La única garantía para triunfar sobre la ambliopía, evitar regresiones y tener un buen desarrollo, es alcanzar la mayor visión Binocular posible.  En el peor de los casos, con una Visión Binocular limitada, tendremos un seguro, si en futuro le pasase algo al ojo dominante, y así no quedariamos incapacitados visualmente.

Pero además durante toda la vida, pero en especial durante el desarrollo del niño.

• Gana seguridad en sus movimientos
• Gana confianza conduciendo (bicis, monopatin…)
• Gana campo visual
• Gana más consciencia periférica
• Mejora en deportes que antes era incapaz de realizar
• Mejora su rendimiento porque la binocularidad ayuda mucho en las tareas visuales
• Gana percepción de la desconocida y ansiada visión 3D, aunque sea gruesa.

Kino Ferrández

Optometrista

Col 5235